Una rara mortalidad asociada con los ingresos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) ha disminuido en las recientes décadas, ha habido un creciente interés en las consecuencias negativas a largo plazo de las enfermedad de los cuidados intensivos. Estos efectos, denominados colectivamente “Síndrome de los cuidados post- intensivos”, incluyen el impedimento emergente o el empeoramiento de la salud física, cognitiva y funcionamiento psicológico después del ingreso en la UCI.
Un conjunto creciente de puntos de investigación señala un papel clave para el dolor crónico relacionado con la UCI en la medición de las disfunciones, según los autores de la revisión narrativa publicada en Agosto de 2019 en el British Journal of Anaesthesia. Se estima que hasta un 77% de los pacientes experimenten dolor crónico en el año siguiente al alta de la UCI. Este dolor crónico se cree que se desarrolla entre 22% y el 33% de los pacientes después del ingreso en la UCI.
Dolor intensivo
Los estudios en los que la intensidad del dolor fue evaluado en pacientes que han sido ingresados en la UCI comunicó las siguientes observaciones:
- Dolor incapacitante asociado con la limitación de moderada (21.2%) a severa (36.4%) en las actividades diarias se produce en >50% de los pacientes con dolor crónico relacionado con la UCI; usando el sistema de clasificación del dolor de Von Korff.
- Dolor moderado a severo relacionado con el Brief Pain Inventory- puede ocurrir en el 31% de los pacientes 3 meses después de recibir el alta en un 35% de los pacientes 1 año después de recibir el alta.
- Dolor intensivo. – asociado con el Brief Pain Inventory – de los 0 a los 3 y de los 4 a los 10 en la escala 0 a 10 puede ocurrir un 44% y un 56% de los pacientes con septicemia, respectivamente.
- Dolor/ incomodidad moderada y extrema- asociado con el Euro Quality of Life 5 dimension- Fueron encontrados en el 33% y el 7%, respectivamente de los sobrevivientes de la septicemia y el shock séptico.
El hallazgo con respecto a la trayectoria del CIRP ha sido un conjunto heterogéneo, con una meta- análisis indicando mejoras en el dolor dentro del primer año cuando el dolor fue asociado con el Short- form – 36, pero si el dolor no fue evaluado con las herramientas de Euro Quality of life 5 dimension. Cada resultado puede ser explicado por CIRP una trayectoria que específica y popular. En un estudio de cohortes multicéntrico, el 40% de los pacientes ingresados en la UCI cardiaca reportaron un dolor crónico en 3 meses; esta tasa se reduce 9,5% en 2 años.
Etiología y factores de riesgo
“Hay una evidencia desde la presencia del nociceptivo, neuropatico y dolor nociplastico en sobrevivientes de la UCI” nota de la revisión de los autores. Los estudios han examinado si el dolor agudo no tratado puede ser la causa del CIRP, pero evidencia que apoya esta noción es insuficiente. Otros estudios han relacionado la septicemia con el desarrollo del dolor crónico. “El estado inflamatorio asociado con la septicemia… media el daño neurológico, como demostrado en una enfermedad critica poli neuropatía” nota de la revisión de los autores. “Muchas de las moléculas pequeña importantes en la inflamación, incluyendo neuropéptidos y citoquinas, son pro- nociceptivo y puede dar ventaja al desarrollo del dolor crónico aunque alterando la excitabilidad de membrana, descendiendo el control del nociceptivo y plasticidad sináptica.
Además, la evidencia emergente indica que las pequeñas anormalidades en las fibras nerviosas pueden tener un papel en el desarrollo del dolor crónico relacionado con la UCI. Una pequeña disfunción de fibra fue observada en el 42.5% de los pacientes de la UCI meses después de recibir el alta y fue asociada con mayor intensidad del dolor y discapacidad relacionada con el dolor, así como una menor calidad de una vida relacionada con la salud.
Posible factor de riesgo por el dolor crónico relacionado con la UCI incluyen condiciones de dolor preexistentes condiciones de dolor, edad avanzada, exposición a opioides, aspectos psicológicos del síndrome de los cuidados post intensivos, incluyendo depresión, ansiedad, y trastorno de estrés post-traumático.
Las investigaciones sustanciales son necesarias para explorar la etiología, los mecanismos, los factores de riesgo y las intervenciones del dolor crónico relacionado con la UCI. “Métodos para la identificación que esos riegos para desarrollar dolor crónico y estratificación esta heterogeneidad podría llevar a relevantes herramientas clínicas para mejorar la gestión del dolor durante la etapa aguda y la trayectoria de las fases crónicas del paciente”, concluyeron los autores. Se prevé que, como nuestro entendimiento del mecanismo de la patología y mejora de los factores de riesgo… Las intervenciones pueden ser diseñadas e integradas dentro de los programas de rehabilitación.”
Para aprender más sobre el dolor crónico relacionado con la UCI, Clinical Pain Advisor entrevistado Christina Hayhurst, MD, profesor asistente de anestesiología en la división de los cuidados intensivos en Vanderbilt University Medical Center en Tennessee. Dr. Hayhurst lleva a cabo investigaciones sobre este tema.
Asesor clínico del dolor: ¿Qué sabemos sobre el dolor crónico en sobrevivientes de las enfermedades crónicas?
Dr. Hayhurst: Sabemos que el dolor crónico después de una enfermedad crítica es más común que muchas de las que nosotros predeciríamos. En estudios, entre el 33% y el 77% de los pacientes han denunciado varios dolores persistentes meses después de recibir el alta en la UCI. En un estudio, el 57% de los pacientes quirúrgicos denunciaron que haber tenido dolor hasta 6 a 11 años después de su enfermedad aguda. Incluso más significante, varios estudios examinaron el impacto de estos dolores crónicos en pacientes, habilidades para volver a la vida normal han mostrado que un significante porcentaje y una enfermedad critica los supervivientes tiene un dolor que interfiere con sus habilidades para volver al trabajo, a disfrutar de la vida, y para interactuar con sus familias.
Parece que hay tasas similares del dolor en medicina y admisión quirúrgica, pero con diferentes etiologías en el entorno agudo. La gravedad de la enfermedad, duración de la estancia y los síndromes de dolor previos al ingreso parecen ser los factores de riesgo más fuertes para el dolor crónico posterior a la UCI.
Asesor clínico del dolor: ¿Cómo debe abordarse el dolor crónico relacionado con la UCI en la práctica clínica?
Dr. Hayhurst: Esto es difícil guiar claramente el manejo para ayudar a prevenir el dolor crónico en pacientes gravemente enfermos porque muchos de los factores de riesgo no son modificables, y todavía estamos muy identificando factores de riesgo desconocidos. No obstante, un buen lugar sería minimizar el dolor agudo durante una enfermedad crítica. La mejor manera de lograrlo es mediante la estandarización y la evaluación rutinaria del dolor usando una escala numérica de calificación o puntuación no verbal, como la herramienta de observación del dolor en cuidados intensivos. La sociedad de medicina de cuidados intensivos recomienda un enfoque analgésico multimodal, que incluye acetaminofén, gabapentinoides, ketamina y una baja dosis de opiáceos.
Asesor clínico del dolor: ¿Cuáles son otras consideraciones clave para los médicos que tratan estos pacientes?
Dr. Hayhurst: No cuido pacientes fuera de la UCI, pero yo recomendaría que los pacientes sean atendidos en una clínica específica de la UCI, de las que hay pocas alrededor del país. El personal está compuesto por personas que entienden los patrones de práctica de la UCI y puede acabar la lista de medicación para reducir innecesariamente medicación que se iniciaron durante una enfermedad crítica pero ahora se necesita más tiempo – por ejemplo, antipsicóticos para dormir. Hay clínicas que pueden ayudar a preparar a los pacientes con equipo médico duradero, programas de rehabilitación y salud mental y consejería espiritual.
Asesor clínico del dolor: ¿Cuáles son algunas de las necesidades restantes del are?
Dr. Hayhurst: Todavía nos queda mucho que aprender sobre el dolor crónico después de la enfermedad crítica. El dolor es una experiencia subjetiva, así que los pacientes se las arreglan con los mecanismos, nivel de depresión, y soporte social podrá contribuir a su experiencia con el dolor, además de la decisión física real que podrían haber sufrido durante su enfermedad. Un par de áreas de investigación que será interesante de seguir son la movilización precoz y terapia física para ayudar a prevenir el dolor crónico, como la reducción de los opiáceos. Los pacientes necesitan ser educados en expectativas, y médicos necesitan ser diligentes sobre la evaluación del dolor en pacientes en estado crítico.
FUENTE: www.clinicalpainadvisor.com
